La faringite da Streptococco: come riconoscerla e trattarla

La faringite da Streptococcus pyogenes (o Streptococco β-emolitico di gruppo A, SBEA) è una delle cause più comuni di mal di gola nei bambini, ma spesso viene confusa con altre forme di faringite, come quelle virali. In questo articolo parleremo di come si diagnostica, quali strumenti vengono utilizzati, l’importanza dello score di Centor, e quale terapia è consigliata.

Come si fa la diagnosi?

La diagnosi puramente clinica è considerata impossibile con certezza, poiché i segni e i sintomi della faringite batterica e virale si sovrappongono ampiamente. Tuttavia, la valutazione clinica è il primo passo fondamentale per decidere chi sottoporre al test.

1. Segni Clinici Differenziali

• Sospetto SBEA (Batterica): Esordio improvviso, mal di gola intenso, febbre (spesso >38°C), cefalea, nausea, vomito, dolore addominale, tonsille infiammate con essudato (placche), petecchie sul palato molle, ugola gonfia e rossa, linfoadenite cervicale anteriore dolente e il tipico esantema scarlattiniforme.

• Sospetto Virale: Presenza di tosse, rinite (raffreddore), raucedine, congiuntivite, ulcere orali (afte) o diarrea. In presenza di questi sintomi, la causa virale è fortemente suggerita e il test per lo streptococco è generalmente sconsigliato

3. Conferma di Laboratorio: Il Percorso Decisionale

L'uso del laboratorio è essenziale: negli USA, fino al 70% dei pazienti riceve antibiotici, sebbene solo il 20-30% dei bambini abbia effettivamente un'infezione da SBEA.

• Test Rapido (RADT): È lo strumento di prima linea per la sua velocità. Ha un'altissima specificità (95-100%), quindi un risultato positivo è diagnostico e non richiede ulteriore conferma.

• Tampone Colturale: Rimane il "gold standard" per sensibilità.

◦ Secondo IDSA/AAP: Nei bambini, un RADT negativo dovrebbe essere sempre confermato da un tampone colturale a causa della sensibilità limitata del test rapido (circa 70-90%).

◦ Secondo le Linee Guida Italiane (SITIP): Viene indicata una posizione diversa, suggerendo che non è raccomandato eseguire routinariamente la coltura se il test rapido è negativo, specialmente se il RADT utilizzato è di alta sensibilità verificata.

4. Considerazioni sull'Età e sulla Tecnica

• Bambini sotto i 3 anni: Il test non è indicato di routine, poiché la faringite da SBEA e la febbre reumatica sono rare in questa fascia d'età. Si considera il test solo se il bambino è sintomatico e ha contatti stretti con familiari (fratelli maggiori) con infezione documentata.

• Tecnica del prelievo: È fondamentale sfregare energicamente il tampone su entrambe le tonsille (o fosse tonsillari) e sulla parete faringea posteriore. Evitare di toccare lingua, guance o labbra per non contaminare il campione con la saliva

2. Utilizzo degli Score Clinici (Centor e McIsaac)

Per guidare il pediatra, le fonti raccomandano l'uso di sistemi a punteggio che stimano la probabilità di infezione da SBEA:

• Punteggio di McIsaac (Modifica pediatrica del Centor): Assegna 1 punto per Febbre (>38°C), Assenza di tosse, Adenopatia cervicale dolente, Essudato/gonfiore tonsillare ed Età tra 3 e 14 anni.

• Interpretazione Strategica:

◦ 0-1 punto: Rischio molto basso (<10%). Non eseguire test né trattare.

◦ 2 o più punti: Indicazione ad eseguire il test rapido (RADT) o il tampone colturale

Terapia

Soluzioni per le Faringiti Ricorrenti da SBEGA

La gestione dei portatori cronici e dei casi ricorrenti di faringite da Streptococco di gruppo A (SBEA) rappresenta una sfida clinica significativa per il pediatra, poiché richiede di distinguere tra una vera infezione batterica e una semplice colonizzazione asintomatica.

Ecco l'approfondimento basato sulle fonti per il tuo opuscolo:

1. Il Portatore Cronico: Definizione e Rischi

Un bambino è definito portatore cronico quando lo SBEA è presente nel faringe in modo persistente senza che vi sia una risposta immunitaria o infiammatoria dell'ospite.

• Prevalenza: Circa il 12% dei bambini in generale, arrivando fino al 20% nel periodo invernale e primaverile.

• Rischi minimi: I portatori hanno un rischio quasi nullo di sviluppare complicanze (come la febbre reumatica) e hanno una contagiosità estremamente bassa per i contatti stretti.

• Interpretazione del test: Un test rapido o un tampone positivo in un bambino con sintomi virali (tosse, raffreddore) spesso indica che il bambino è un portatore con un'infezione virale intercorrente.

2. Quando Trattare il Portatore?

Le linee guida (IDSA e SITIP) concordano che il portatore cronico non deve essere trattato di routine. Tuttavia, l'eradicazione dello stato di portatore è indicata in circostanze eccezionali:

• Presenza di un focolaio di febbre reumatica acuta o glomerulonefrite post-streptococcica nella comunità o nella famiglia.

• Focolai di faringite in comunità chiuse o semichiuse.

• Storia familiare di febbre reumatica.

• Stato di ansia eccessiva dei genitori riguardo alle infezioni da SBEA.

• Contatto con soggetti affetti da infezione streptococcica invasiva.

• Quando si considera la tonsillectomia esclusivamente a causa dello stato di portatore.

3. Regimi per l'Eradicazione (Casi Selezionati)

La penicillina e l'amoxicillina sono spesso inefficaci nell'eradicare lo stato di portatore. Per questi casi, le fonti raccomandano regimi differenti:

4. Casi Ricorrenti e "Effetto Ping-Pong"

Se un bambino presenta più episodi documentati di faringite streptococcica in pochi mesi, il pediatra deve valutare:

• Scarsa aderenza: Considerare la Penicillina G Benzata per via intramuscolare.

• Trattamento dei contatti familiari: Se si sospetta un contagio continuo all'interno della famiglia ("ping-pong"), può essere utile eseguire il tampone a tutti i contatti familiari contemporaneamente e trattare solo i positivi.

• Resistenza indiretta: Alcuni batteri nel faringe che producono beta-lattamasi potrebbero proteggere lo SBEA dall'azione della penicillina. In questi casi, l'amoxicillina-clavulanato o le cefalosporine possono essere più efficaci.

5. Ruolo della Tonsillectomia

L'intervento chirurgico non è raccomandato al solo scopo di ridurre la frequenza delle faringiti da SBEA. Va considerato solo in rari pazienti i cui episodi non diminuiscono nel tempo e per i quali non ci sono altre spiegazioni. È bene ricordare ai genitori che la tonsillectomia offre spesso solo un sollievo temporaneo (circa 2 anni).

Nota finale sul follow-up: Non è necessario ripetere il tampone dopo la terapia in pazienti asintomatici, a meno che non vi sia un alto rischio di febbre reumatica

💡 Box per i Genitori: Cosa Sapere e Cosa Fare

1. La Regola dei 10 Giorni 💊 È fondamentale completare l'intero ciclo di 10 giorni di antibiotico (o 5 per l'azitromicina), anche se il bambino sembra guarito dopo i primi giorni. Interrompere la cura in anticipo aumenta significativamente il rischio che l'infezione torni o che si sviluppino complicazioni come la febbre reumatica.

2. Gestione del Dolore e della Febbre 🌡️

• Utilizzate ibuprofene o paracetamolo per dare sollievo dal mal di gola e abbassare la febbre elevata.

• ⚠️ Attenzione: Non somministrate mai l'aspirina ai bambini a causa del rischio di Sindrome di Reye.

3. Idratazione Prima di Tutto 🥤 Il mal di gola può rendere doloroso deglutire, portando il bambino a bere poco. Assicuratevi che assuma molti liquidi per evitare la disidratazione.

4. Quando si può tornare a scuola? 🎒 Il bambino può rientrare in comunità quando si verificano contemporaneamente queste due condizioni:

1. Ha assunto l'antibiotico per almeno 24 ore.

2. È senza febbre (afebrile) da almeno 24 ore.

5. Igiene e Prevenzione 🧼 Insegnate al bambino a lavarsi spesso le mani e cercate di evitare l'esposizione al fumo di tabacco, che può irritare ulteriormente la gola.

6. Quando richiamare il Pediatra? 📞 Contattate nuovamente il medico se:

• Compaiono segni di disidratazione (il bambino urina poco, ha la bocca molto secca).

• I sintomi peggiorano o non migliorano dopo 48 ore dall'inizio dell'antibiotico.

• Il mal di gola persiste per più di 5-7 giorni